第 5 章 · 社会保险法规与政策

考点梳理

5.1 社会保险制度构成

共同特征：强制性（依法参加）、互济性（社会统筹）、保障性（保障基本生活与医疗需求）、权利义务相对应（依法缴费是享受待遇的前提）。

5.2 基本养老保险要点

• 职工基本养老保险：用人单位与个人共同缴费；累计缴费满 15 年、达到法定退休年龄可按月领取基本养老金；缴费不足 15 年的，可按规定继续缴费至满 15 年或转入城乡居民基本养老保险等（按现行规定）；
• 城乡居民基本养老保险：个人缴费、集体补助、政府补贴相结合；年满 60 周岁、符合规定条件可按月领取待遇；
• 多缴多得、长缴多得：待遇水平与缴费基数、缴费年限挂钩。

5.3 基本医疗保险与救助衔接

• 参保：职工基本医疗保险（单位与个人共同缴费）、城乡居民基本医疗保险（个人缴费 + 政府补助）；
• 待遇：门诊、住院、门诊慢特病等按目录与报销政策结算，设有起付线、报销比例与封顶线；
• 衔接机制：基本医保 → 大病保险 → 医疗救助（对困难群众的三重保障）；
• 异地就医：按规定办理备案后可直接结算（以现行规定为准）。

5.4 工伤保险（重点）

应当认定为工伤的情形（示例）

1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；
2. 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害；
3. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；
4. 患职业病；
5. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明；
6. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害等。

视同工伤的情形（示例）

1. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡；
2. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；
3. 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发。

不得认定为工伤的情形：故意犯罪、醉酒或吸毒、自残或自杀。

程序与时限

• 用人单位应自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内提出工伤认定申请（特殊情况经同意可适当延长）；
• 用人单位未按规定申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织可在 1 年内直接提出申请；
• 劳动能力鉴定：治疗伤情相对稳定后进行，确定伤残等级；
• 待遇：工伤医疗费用、住院伙食补助、停工留薪期工资、伤残津贴/一次性伤残补助金、生活护理费、工亡待遇（丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金）等（标准按现行规定）；
• 举证责任：职工或其近亲属认为是工伤而用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

5.5 失业保险要点

领取失业保险金的条件（一般口径）

1. 失业前用人单位和本人已按规定缴纳失业保险费满 1 年；
2. 非因本人意愿中断就业（如被解除劳动合同、裁员等，不含主动辞职）；
3. 已办理失业登记，并有求职要求。

• 领取期限与缴费年限挂钩（累计缴费满 1 年不足 5 年、满 5 年不足 10 年、10 年以上分档，最长不超过 24 个月，具体按现行规定）；
• 领取期间由失业保险基金代缴基本医疗保险费（按现行规定），并可享受职业培训、职业介绍等就业服务；
• 停止领取：重新就业、应征服兵役、移居境外、享受基本养老保险待遇、无正当理由拒不接受适当工作或培训等。

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五险一句话

“养老、医疗、工伤、失业、生育”——其中工伤保险个人不缴费。

养老关键数字

“累计缴费满 15 年 + 达到法定退休年龄”。

工伤认定"30 日 / 1 年"

“用人单位 30 日内申请；单位不申请，职工方 1 年内可自行申请。”

工伤"48 小时"

“工作时间、工作岗位突发疾病死亡或 48 小时内抢救无效死亡 → 视同工伤。”

工伤三种排除

“故意犯罪、醉酒或吸毒、自残自杀。”

失业金三条件

“缴满 1 年 + 非本人意愿中断就业 + 已办失业登记并有求职要求。”

🔍 深度精讲

深讲 1：“上下班途中"的工伤认定边界

实务中最易起争议的就是"上下班途中”：

• 必须满足：合理时间、合理路线（往返于住所地与工作单位之间，含合理的日常必需活动如接送孩子）；
• 必须是非本人主要责任：事故责任认定中本人负主要责任或全部责任的不认定为工伤；
• 事故类型：交通事故、城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害（不包括自己摔倒、遭遇治安案件等其他情形，除非符合其他认定情形）。

社工介入要点：协助保存交警责任认定书、就医记录、考勤与路线证明，配合工会与单位申请，并在停工留薪期关注其收入保障与家庭生活困难。

深讲 2：三重保障如何衔接（大病致困的标准答法）

一位居民罹患重大疾病，面临高额医疗费用：

1. 基本医疗保险：先按目录与比例报销；
2. 大病保险：对基本医保报销后个人负担的合规医疗费用再报销（参保居民一般自动享有）；
3. 医疗救助：对符合条件的困难群众（低保、特困、低保边缘、因病致贫重病患者等）给予救助；
4. 补充渠道：慈善组织救助、临时救助（支出型）、社工链接的社会资源；
5. 社工角色：评估需求与经济负担、协助办理报销与救助申请、链接慈善资源、提供心理支持与照护协调。

答题提示：遇到"因病致困"案例，写出"基本医保 → 大病保险 → 医疗救助 → 临时救助/慈善“这条链条，几乎必然得分。

深讲 3：工伤保险为什么"个人不缴费"且"无过错补偿”

• 个人不缴费：工伤保险由用人单位全部承担缴费义务，因为工伤风险源于生产经营活动本身，属于雇主责任的制度化安排；
• 无过错补偿原则：只要符合法定认定情形，劳动者不因自身一般过失而丧失工伤待遇（除非属故意犯罪、醉酒吸毒、自残自杀等法定排除情形）。

制度含义：这体现了对劳动者的倾斜保护，也要求用人单位必须落实安全生产责任（工伤保险费率与工伤发生率挂钩的浮动机制即为此设计）。

⚠️ 易错提醒

• 工伤保险个人不缴费，由用人单位缴纳；
• 养老待遇条件是"累计缴费满 15 年 + 达到法定退休年龄"，15 年是最低门槛而非"缴满即可退休"；
• 工伤认定申请：用人单位 30 日、职工方 1 年，注意起算点（事故伤害发生日或职业病诊断鉴定日）；
• “突发疾病 48 小时"须同时满足”工作时间和工作岗位"；
• 上下班途中认定工伤须为"非本人主要责任“的特定事故类型；
• 失业金领取条件是”非因本人意愿中断就业"，主动辞职一般不符合；
• 病假与工伤停工留薪期不同，不要混用概念。