第 4 章 · 内科学病例卡：心、肺、消化、内分泌
考点梳理
4.1 心内科（“胸痛鉴别"是核心）
心绞痛 vs 心肌梗死（最高频鉴别）：
| 鉴别点 | 心绞痛 | 急性心肌梗死 |
|---|---|---|
| 诱因 | 劳累/情绪 | 常无明显诱因 |
| 部位 | 胸骨后/心前区 | 同左（可更广泛） |
| 持续时间 | < 15~30 分钟 | > 30 分钟，含服硝酸甘油无效 |
| 心电图 | 一过性 ST 段压低 | ST 段抬高（STEMI）/压低（NSTEMI） |
| 心肌酶 | 正常 | CK-MB/肌钙蛋白升高 |
| 治疗 | 休息 + 硝酸甘油 | 双抗（阿司匹林 + 氯吡格雷）+ 再灌注（PCI/溶栓） |
记忆锚：“含服硝酸甘油缓解 = 心绞痛；不缓解 + ST 抬高 + 酶升高 = 心梗”。
心力衰竭（左心衰 vs 右心衰）：
| 类型 | 核心表现 | 体征 |
|---|---|---|
| 左心衰 | 呼吸困难（劳力性 → 端坐呼吸 → 夜间阵发）、咳嗽粉红色泡沫痰 | 肺底湿啰音、S3 奔马律 |
| 右心衰 | 体循环淤血：颈静脉怒张、肝大、下肢水肿 | 肝颈静脉回流征（+） |
治疗：半卧位 + 吸氧 + 强心（西地兰）+ 利尿（呋塞米）+ 扩血管。
4.2 呼吸科（“喘息鉴别"是核心）
COPD vs 支气管哮喘（高频鉴别）：
| 鉴别点 | COPD | 支气管哮喘 |
|---|---|---|
| 好发 | 中老年、长期吸烟 | 中青年、过敏史/家族史 |
| 起病 | 缓慢、进行性 | 突发、反复发作 |
| 特点 | 慢咳 + 进行性呼吸困难（气流受限不完全可逆） | 喘息 + 夜间/凌晨加重（气流受限完全可逆） |
| 检查 | 肺功能：FEV1/FVC < 70%（支气管舒张试验阴性） | 舒张试验：FEV1 改善 > 12% 且 > 200ml |
| 治疗 | 支气管扩张剂（LAMA/LABA）+ 吸入激素（中重度） | 控制：ICS + LABA；缓解：沙丁胺醇（SABA）雾化 |
记忆锚：“吸烟 + 进行性 + 不完全可逆 = COPD；过敏 + 发作性 + 夜间加重 + 完全可逆 = 哮喘”。
肺炎：
- 典型大叶性肺炎（肺炎链球菌）：高热 + 寒战 + 咳嗽 + 铁锈色痰；
- 首选检查：胸部 X 线（斑片状阴影）+ 血常规（WBC 升高）；
- 经验性抗感染：青霉素类/头孢类（以药敏为准）。
4.3 消化科（“腹痛定位"是核心）
消化性溃疡（胃溃疡 vs 十二指肠溃疡）：
| 鉴别点 | 胃溃疡 | 十二指肠溃疡 |
|---|---|---|
| 疼痛节律 | 进食 → 痛 → 缓解（餐后痛） | 饥饿痛/夜间痛 → 进食缓解（空腹痛） |
| 好发年龄 | 中老年 | 青壮年 |
| 首选检查 | 胃镜 + 活检（金标准） | 同左 |
| 并发症 | 出血/穿孔/幽门梗阻/癌变 | 出血/穿孔/幽门梗阻（不癌变） |
| 治疗 | PPI（奥美拉唑）+ 根除 Hp（四联 14 天） | 同左 |
急性胰腺炎：
- 诱因：暴饮暴食 / 胆道疾病（胆源性最常见）/ 高脂血症；
- 表现：中上腹持续剧痛（可向腰背部放射）+ 呕吐后不缓解；
- 诊断：血淀粉酶/脂肪酶升高（脂肪酶特异性更高）；
- 处理：禁食 + 胃肠减压 + 补液 + 镇痛（忌吗啡，用哌替啶）。
记忆锚：“餐后痛 = 胃溃疡，空腹痛 = 十二指肠；暴饮暴食 + 腰背放射痛 + 淀粉酶 = 胰腺炎”。
4.4 内分泌（“三多一少 + 心悸消瘦"双口诀）
糖尿病（2 型为主）：
- 典型表现：“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重减少）；
- 诊断标准（以指南为准）：空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 或 随机/OGTT 2h ≥ 11.1 mmol/L（需两次确认或加症状）；
- 首选检查：空腹血糖 + HbA1c（近 2~3 个月平均水平）；
- 治疗：生活方式干预 + 二甲双胍（无禁忌首选）；警惕低血糖（心慌、手抖、出冷汗 → 立即补糖）。
甲状腺功能亢进（Graves 病）：
- 典型表现：心悸、多汗、怕热、消瘦、手抖 + 突眼 + 甲状腺肿大；
- 诊断：TSH 降低 + FT3/FT4 升高（TSH 最敏感）；
- 治疗：抗甲状腺药（甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶）/ 碘-131 / 手术；
- 危象识别：高热 + 心动过速 + 意识改变 → 立即处理（碘剂 + 糖皮质激素 + 物理降温）。
记忆锚：“三多一少 = 糖，心悸消瘦突眼 = 甲亢；TSH 低 = 甲亢，TSH 高 = 甲减”。
🧠 记忆工具箱
口诀速记
- 心：“硝酸甘油缓解是心绞，不缓解 ST 抬高是心梗；左喘右肿”；
- 肺：“吸烟进行性 COPD，过敏发作夜哮喘”；
- 消化：“餐后胃溃疡，空腹十二指；暴食腰背痛胰腺炎”；
- 内分泌：“三多一少糖，心悸消瘦甲亢；TSH 低亢高减”。
场景锚点
- 内科学病例卡想象”“急诊分诊台”"：你不是病人（不需要感受症状），你是医生（“听症状 → 想诊断 → 开检查 → 给治疗”）——A2 题就是给你一段"病人主诉”，让你 30 秒内走完这条链路。
⚠️ 易错提醒
- 心梗再灌注：PCI 优于溶栓（有条件的医院首选），溶栓时间窗 12 小时内（以指南为准）；
- 哮喘急性发作：SABA（沙丁胺醇）是缓解首选，ICS 是长期控制——两者角色不能颠倒；
- 消化性溃疡"金标准"是胃镜，不是钡餐/呼气试验（呼气试验查 Hp）；
- 糖尿病诊断：单次血糖高不能确诊（需重复确认或加典型症状）——A2 题常设"单次空腹 7.1"陷阱；
- 甲亢 TSH：TSH 是第一线筛查（最敏感），不是 FT4——“TSH 低 = 亢，TSH 高 = 减”。